Niewystarczająca utrata masy ciała lub jej nawrót po leczeniu bariatrycznym – przyczyny, leczenie i możliwości reoperacji
1. Wprowadzenie
Chirurgia bariatryczna uznawana jest za najskuteczniejszą metodę leczenia otyłości olbrzymiej i ciężkiej otyłości z chorobami współistniejącymi. Dzięki takim procedurom jak rękawowa resekcja żołądka (sleeve gastrectomy, SG) czy gastric bypass (RYGB), wielu pacjentów doświadcza znacznej i trwałej redukcji masy ciała oraz poprawy stanu zdrowia metabolicznego (np. remisja cukrzycy typu 2, normalizacja ciśnienia tętniczego, zmniejszenie ryzyka sercowo-naczyniowego).
Nie ma jednego idealnego wskaźnika mówiącego o niepowodzeniu. Najczęściej stosuje się:
- niewystarczająca utrata masy ciała (IWL, insufficient weight loss), utrata mniej niż 50% nadmiarowej masy ciała, mierzonej 18 miesięcy po operacji
- nawrót masy ciała (WR, weight regain) po początkowym sukcesie. Ponowne przybieranie masy ciała po początkowym sukcesie leczenia.
Oba zjawiska są poważnym wyzwaniem zarówno dla pacjenta, jak i dla zespołu terapeutycznego, a ich częstość – jak pokazują nowe badania – jest wyższa niż dawniej sądzono.
Według najnowszych badań nawet 37 % pacjentów po RYGB ma wzrost masy o ≥25 % w stosunku do wagi minimalnej po 7 latach, a 76 % pacjentów po sleeve doświadcza wtórnego przyrostu do 6 lat po zabiegu. Oczywiście zwykle nie jest to powrót do wyjściowej masy ciała, ale jednak jest zauważalna i odczuwalna przez pacjenta. Należy podkreślić że ciągu dwóch lat po operacji większość pacjentów zwiększa masę ciała o kilka kg (do 5%) od najniższej masy ciała.
Należy przestrzec pacjentów, a także personel medyczny przed traktowaniem nawrotu jako porażki leczenia. Niestety choroba otyłościowa jest chorobą przewlekłą, wieloczynnikową i nawrót masy ciała nie zawsze jest winą pacjenta (choć może nią być).
2. Dlaczego dochodzi do nawrotu lub niewystarczającej utraty masy ciała?
Każdy nasz organizm jest inny, każdy inaczej reaguje na wprowadzone zmiany. Należy podkreślić, że pomimo najszczerszych chęci oraz stosowania się do zaleceń, nie zawsze udaje się pacjentowi powrócić do BMI prawidłowego. Przyczyn tego stanu rzeczy jest bardzo dużo:
A). Czynniki anatomiczne
- Rozciągnięcie żołądka po sleeve – resztkowy żołądek z czasem może się powiększać, co zmniejsza restrykcję.
- Poszerzenie zespolenia w RYGB – gdy połączenie żołądka z jelitem staje się zbyt szerokie, treść pokarmowa przechodzi zbyt szybko, a pacjent nie odczuwa sytości.
- Przetoka żołądkowo-żołądkowa – rzadkie, ale poważne powikłanie, gdy dochodzi do połączenia resztkowego żołądka z wyłączoną częścią, co niweluje efekt operacji.
B) Czynniki behawioralne i psychologiczne
- Grazing – podjadanie małych porcji przez cały dzień.
- Zaburzenia odżywiania – napadowe objadanie się, jedzenie kompulsywne, zajadanie emocji.
- Stres, depresja, lęk – wpływają na kontrolę łaknienia i motywację. Dodatkowo niektóre leki, zwłaszcza psychiatryczne także powodują zwolnienie metabolizmu.
Powyższe problemy mogą się pojawić po operacji, lub zostać nieprawidłowo zdiagnozowane przed operacją (czasami także celowo zatajone przez pacjenta).
C) Adaptacja hormonalna i metaboliczna
Po operacji dochodzi do zwiększonego wydzielania hormonów sytości (GLP-1, PYY), jednak z czasem te efekty mogą słabnąć. Dodatkowo wycięcie komórek żołądka produkujących grelinę daje efekt zwykle na 12-18 miesięcy. Poźniej pozostałe komórki przejmują funkcję wydzielania greliny i pacjent ponownie odczuwa głód. Pojawienie się hipoglikemii reaktywnej i spadki wartośći glukozy także mogą sprzyjać podjadaniu i nawrotom.
D) Styl życia
- Brak aktywności fizycznej – kluczowy czynnik utraty i utrzymania masy.
- Powrót do kalorycznych, płynnych posiłków („liquid calories”) – np. słodkie napoje, alkohol, koktajle
- Przeciwwskazania lub bariery anatomiczne dla ćwiczeń fizycznych
3. Profilaktyka nawrotu
- egzekwowanie i utrzymanie zdrowego stylu życia ułatwia przestrzeganie terapii, oraz może zapobiegać ponownemu nawrotowi masy ciała.
- aktywny follow-up (nadzór pooperacyjny) pozwala wcześniej wyłapać i ewentualnie wdrożyć leczenie na wczesnym etapie nawrotu
- dołączenie leków i/lub ponowna operacja mogą dać dobry efekt jeśli wzdrożone są w optymalnym czasie
- obecnie brak jest opracowanych protokołów zapobiegania nawrotowi otyłości
- liczne doniesienia naukowe w stosób jednoznaczny mówią o dużym i pozytywnym wpływie aktywności chorych na otyłość w grupach wspacria zarówno przed jak i po operacji bariatrycznej. Efektem zaangażowania jest zwiększenie wiedzy i świadomości do może determinować lepsze przygotowanie i lepsze wyniki od osób nie korzystających z takiego wsparcia.
4) Diagnoza i ustalenie metody leczenia:
Decyzja o dalszym leczeniu powinna być indywidualizowana i oparta na:
- Przyczynie niepowodzenia – czy dominuje czynnik anatomiczny, czy raczej behawioralny/metaboliczny.
- Stanie zdrowia pacjenta – choroby współistniejące, ryzyko niedoborów, wydolność narządowa.
- Preferencjach pacjenta – gotowość na kolejną operację, akceptacja ryzyka.
- Doświadczeniu ośrodka – dostępność metod endoskopowych i chirurgicznych.
Zazwyczaj proces decyzyjny obejmuje:
- badania obrazowe (gastroskopia, RTG pasażu, tomografia),
- ocenę laboratoryjną,
- konsultację wielospecjalistyczną (chirurg, dietetyk, psycholog, endokrynolog).
5) Metody leczenia
A) Leczenie zachowawcze.
Zawsze warto zacząć od leczenia zachowawczego, ponieważ jest ono najmniej inwazyjne i najmniej ryzykowne.
- Dietoterapia – ścisła współpraca z dietetykiem bariatrycznym.
- Aktywność fizyczna – regularny ruch o wysokiej intensywności, najlepiej 250–300 minut tygodniowo.
- Wsparcie psychologiczne – terapia poznawczo-behawioralna, praca nad nawykami i emocjami. Wydaje się, że obecnie terapia behawioralna nie ma zastosowania jako jedyna forma leczenia, ale w każdym przypadku warto włączyć ją jako element całości leczenia nawrotu choroby otyłościowej.
B) Farmakoterapia. W świetle obecnych badań włączenie farmakoterapii w przypadku nawrotu lub niewystarczającej utraty masy ciała jest uzasadnione. Badania pokazują skuteczność zwłaszcza nowej generacji leków.
- Agoniści GLP-1 (semaglutyd, liraglutyd, tirzepatyd – podwójny agonista GLP-1/GIP)
- Kombinacje lekowe (np. naltrekson/bupropion, fentermina/topiramat) – dodatkowe wsparcie u wybranych pacjentów.
C) Leczenie endoskopowe
- Endoskopowa plastyka żołądka (ESG, endoscopic sleeve gastroplasty) – zmniejszenie objętości żołądka szwami endoskopowymi.
- Rewizja zespolenia w RYGB – zwężenie poszerzonego połączenia żołądkowo-jelitowego (np. techniką OverStitch).
Metody te są mniej inwazyjne niż reoperacja i charakteryzują się mniejszym ryzykiem powikłań, ale efekty zwykle są skromniejsze.
D) Reoperacja bariatryczna – Najbardziej radykalna i skuteczna opcja, ale obciążona większym ryzykiem powikłań. Przygotowanie do leczenia operacyjnego powinno być jeszcze dokładniejsze niż przed pierwotną operacją. W tabeli podaję orientacyjny schemat wyboru leczenia operacyjnego. Więcej o tym w poprzednich artykułach.
| Procedura | Dla kogo? | Skuteczność | Potencjalne problemy |
| Sleeve → RYGB | Pacjenci z refluksem, WR po SG | Wysoka, poprawa refluksu | Ryzyko zespołu dumpingowego, niedobory witamin |
| Sleeve → DS / SADI-S | Otyłość olbrzymia, niepowodzenie sleeve, choroby metaboliczne | Największa utrata masy | Wysokie ryzyko niedoborów białkowo-witaminowych |
| Rewizja RYGB (zwężenie zespolenia, zmniejszenie pouch) | Poszerzone zespolenie, pouch | Umiarkowana | Może wymagać ponownej interwencji |
| Dodanie elementu malabsorpcji | Przy braku efektu wagowego po RYGB | Umiarkowana–wysoka | Biegunki, niedobory, gorsza tolerancja |
6 . Warto zapamiętać!
- Niewystarczająca utrata masy ciała i nawrót po chirurgii bariatrycznej to powszechne, złożone i przewidywalne zjawiska.
- Nie oznaczają „porażki” pacjenta – to efekt interakcji czynników biologicznych, anatomicznych i psychologicznych.
- Pierwszym krokiem jest zawsze analiza przyczyn i próba leczenia zachowawczego, w tym farmakoterapii.
- Endoskopia i reoperacja są kolejnymi opcjami – skuteczniejszymi, ale bardziej obciążającymi.
- Najlepsze efekty osiąga się w ośrodkach bariatrycznych z zespołem multidyscyplinarnym, który wspólnie z pacjentem wybiera optymalne rozwiązanie.